AIDS合并耐多药结核病患者筛查结果分析

此外，目前WHO耐多药结核病治疗指南（2016版）建议利福平耐药结核病（rifampicin-resistant，RR-TB）视同MDR-TB，并给予同样的方案治疗，因此本文亦将RR-TB归为MDR-TB。HIV/AIDS患者由于免疫功能缺陷，罹患结核病的风险显著高于免疫功能正常的人群。云南省传染病专科医院/云南省艾滋病关爱中心感染一科自2014年起开展HIV/AIDS合并结核病尤其是耐药结核病患者加强发现项目，通过对所有新入院的HIV/AIDS患者进行规范地结核病症状筛查、痰或其他类型标本涂片查抗酸杆菌、胸部影像学检查及应用以基因XpertMTB/RIF为核心的结核病诊断新技术并联合结核菌培养及传统药敏方法，提高HIV/TB确诊率，并初步总结我省HIV/AIDS合并MDR-TB的流行病学特点。

对象和方法

研究对象和方法

回顾性分析2014年11月至2016年9月我科新入院的所有HIV/AIDS患者，经规范程序结核病筛查（图1），最终确诊HIV/AIDS合并MDR-TB患者8人，并完成随访追踪6个月以上。

研究结果

2.1HIV/TB筛查情况

同期最终诊断HIV/TB（含临床诊断并抗结核治疗有效）153人，确诊HIV/AIDS合并MDR-TB8例。我科住院患者HIV/TB患病率21.8%（153/701），其中MDR-TB8例，占5.2%(8/153）。初治患者中MDR-TB4.1%（5/121），复治患者中MDR-TB9.4%（3/32）。

2.2HIV/AIDS合并MDR-TB确诊情况

8例确诊的MDR-TB患者中3例患者痰基因XpertRIF/MTB和/或Hain检测/基因芯片检测分支杆菌阳性、至少rpoB基因突变、结核菌传统培养结核阳性、药敏试验证实；3例患者痰基因XpertRIF/MTB和/或Hain检测/基因芯片检测分支杆菌阳性、至少rpoB基因突变。1例痰结核菌传统培养结核阳性、药敏试验证实；1例为脑脊液基因XpertRIF/MTB阳性、rpoB基因突变。

2.3HIV/AIDS相关特征

8例确诊的MDR-TB患者CD4+T淋巴细胞计数9～124cells/l，中位数79cells/l，与我科住院患者平均CD4+T淋巴细胞计数水平相近。主要合并的AIDS机会性感染是6例口腔念珠菌病，3例细菌性肺炎，2例HCV,1例播散性病马尔尼菲蓝状菌病，1例真菌性肠炎。患者中有1例曾接受ART，不规律服药3个月后自行停用。另外7例患者均未开始ART。

2.4MDR-TB治疗

2例原发MDR-TB患者按照《耐药结核病化学治疗指南（2015）》建议给予6个月卷曲霉素-莫西沙星-丙硫异烟胺-乙胺丁醇-环丝氨酸-吡嗪酰胺强化期加18个月莫西沙星-丙硫异烟胺-乙胺丁醇-环丝氨酸-吡嗪酰胺巩固期（6Cm-Mfx-Pto-E-Cs-Z/18Mfx-Pto-E-Cs-Z）方案治疗,目前为强化期完成，临床显效。其中1例耐多药肺结核患者，治疗前痰涂片（+++）/（++++）、XpertRIF/MTB和/或Hain检测分支杆菌阳性、痰培养阴性，强化期第3个月末痰涂片转阴、痰培养阴性，肺部病灶有吸收，临床症状明显改善。另1例为利福平耐药的结核性脑膜炎及肺结核患者，治疗前脑脊液XpertRIF/MTB分支杆菌阳性、脑脊液及痰结核培养阴性。强化期治疗6个月后患者临床症状改善，头颅及胸部影像学吸收好转，脑脊液及痰结核培养持续阴性。2例患者均在有效抗结核治疗启动4周后开始AZT+3TC+LPV/r方案，目前HIV-RNA低于最低检测线，CD4+T淋巴细胞较基线时增加。

研究讨论

目前全球MDR-TB疫情严重，据WHO报道，2015年全球范围新诊断48万耐多药结核病，我国属于MDR-TB高负担国家。同时，耐药结核病与HIV/AIDS的关联导致过去20年全球结核病发病率下降的速度减慢，因此HIV/AIDS是实现结核病消除的最重要障碍之一。另一方面，全球MDR-TB总体病死率高达52%，也影响实现降低HIV/AIDS死亡率的目标。本组患者的筛查、诊断是在一定时间段内针对所有新入院的HIV/AIDS患者共同遵循统一的技术流程的基础上完成的，故本文结果在一定程度上可以代表云南省HIV/AIDS合并MDR-TB的疾病现况和临床特征。

美国学者SujitSuchindran等针对HIV/AIDS与MDR-TB关联性系统综述结果提示耐多药结核病与HIV/AIDS之间没有明确的关联。本组患者结果显示HIV/TB患病率、HIV/AIDS合并MDR-TB患病率与四川成都王印等报道HIV/AIDS人群结论相近。与HIV阴性人群结核病情况比较，本组病例耐多药率稍低（5.2%vs7.46%），尤其是复治患者耐多药率低于云南省结核病耐药性调查结果（9.5%VS22.22%）。由于HIV/AIDS合并结核病患者可能有更好的抗结核服药依从性教育和支持，我们更倾向支持这一结果，未来将继续扩大病例研究，进一步完善HIV/AIDS合并MDR-TB流行病学资料。

在HIV/AIDS合并结核病病原学诊断领域，WHO专家共识2012年起建议将XpertMTB/RIF作为HIV/TB筛查首选方法。本组患者基因XpertMTB/RIF阳性率为22.7%，诊断效力明显优于痰涂片及痰结核培养，加之耗时短、不要求特定的实验室条件的优势，最适宜用于HIV/AIDS合并结核病、耐多药结核病的诊断。

临床方面，本研究提示持续发热超过两周、ESR增快是HIV/ADIS合并MDR-TB最常见的临床症状和实验室异常，但均缺乏特异性。本组患者尚未显示特征性影像学改变。CD4+T淋巴细胞与MDR-TB的发生无明确关联，但免疫功能严重抑制的患者因普遍合并其他机会性感染，可能出现MDR-TB诊断困难和更高的病死率。我科实施规范方案治疗的2例患者截止目前获得满意的临床疗效，但其他患者由于地域、经济、健康意识等条件限制未能进行隔离治疗，也是值得关注的公共卫生问题。